Chất lượng nước trong nội soi

Hội thảo trực tuyến của Hiệp hội Y tá Nội soi và Cộng sự (DEGEA) tổ chức vào ngày 14 tháng 4 chỉ tập trung vào chất lượng nước dùng để tái xử lý nội soi mềm. Ulrike Beilenhoff, chủ tịch DEGEA, đã giới thiệu chủ đề bằng cách hỏi: Tại sao nước có chất lượng phù hợp lại cần thiết để tái xử lý hiệu quả trong nội soi?

Bà bắt đầu bằng cách giải thích rằng bước đầu tiên trong thực hành hàng ngày khi tái chế nội soi linh hoạt là làm sạch thủ công trước, sau đó làm sạch và khử trùng trong máy rửa - khử trùng nội soi (EWD) và sau đó ống nội soi được làm khô, nếu chưa thực hiện trong EWD, lưu trữ hoặc tái sử dụng.

Nước có chất lượng vi sinh hoàn hảo phải được sử dụng cho lần rửa cuối cùng khi làm sạch và khử trùng nội soi trong EWD cũng như để làm sạch và khử trùng thủ công nhằm ngăn ngừa tái nhiễm nội soi.

Sai sót tái xử lý có thể dẫn đến nhiễm trùng cho bệnh nhân tiếp theo, đặc biệt là những lỗi do sự kết hợp giữa việc làm sạch/sấy khô không đầy đủ và bảo quản không phù hợp. Beilenhoff đã chứng minh điều này bằng cách trích dẫn một báo cáo ca bệnh liên quan đến các cụm nhiễm trùng sau ERCP – cho thấy nhiễm trùng luôn được quan sát thấy ở những bệnh nhân đầu tiên nội soi vào buổi sáng. Nguyên nhân là do nước uống, do EWD cũng bị nhiễm bẩn, với các loài giả (pseudomonads). Cũng rõ ràng rằng tất cả các yếu tố đều phải được điều tra: nội soi, EWD và nguồn cung cấp nước.

Daniela Schricker, Tiến sĩ Weigert tại Chemische Fabrik, đã nói về các thành phần nước và chất lượng nước. Trong quá trình tái xử lý nội soi, nước đã hòa tan các hạt ô nhiễm và chuyển các chất hóa học quá trình lên bề mặt nội soi rồi rửa sạch lại. Chất lượng nước ảnh hưởng đến hiệu quả làm sạch và, thông qua khả năng hình thành bọt, cũng ảnh hưởng đến áp suất bơm tuần hoàn trong EWD. Vì chất lượng nước đô thị rất khác nhau giữa các vùng, nước đã xử lý thường được sử dụng để xử lý lại nội soi. Về nguyên tắc, cần phân biệt giữa nước đô thị và nước làm mềm/nước khử khoáng. Trong trường hợp nước đã làm mềm, các muối canxi và magiê chịu trách nhiệm cho độ cứng của nước đã được loại bỏ bằng các chất trao đổi cation. Điều này ngăn ngừa cặn canxi và cũng có tác động tích cực đến kết quả làm sạch.

Diễn giả giải thích rằng nước khử khoáng được tạo ra bởi các bộ trao đổi ion hoặc hệ thống thẩm thấu ngược có đặc điểm là hàm lượng thành phần nước tổng thể rất thấp, do đó khi sử dụng nước khử khoáng không có dấu hiệu nhuộm màu sau khi cặn nước đã khô. Hàm lượng clorua thấp trong nước khử khoáng cũng giúp ngăn ngừa ăn mòn hố do clorua gây ra.

Hướng dẫn Xác nhận Quy trình Tái xử lý Nội soi tự động khuyến nghị sử dụng ít nhất nước làm mềm cho quá trình làm sạch sơ bộ và rửa trung gian cũng như cho các bước làm sạch, và nước khử khoáng cho lần rửa cuối cùng – thực tế, nên sử dụng nước khử khoáng cho tất cả các bước tái xử lý.

Verona Schmidt, Tiến sĩ Weigert tại Chemische Fabrik, đã báo cáo về các yêu cầu vi sinh vật cần đáp ứng bởi nước dùng để tái chế ống nội soi mềm. Bà đã trình bày tổng quan về các loại vi khuẩn truyền qua nước quan trọng nhất, ví dụ như Pseudomonas aeruginosa, một loại vi khuẩn phổ biến phát triển trong môi trường ẩm ướt và có thể gây nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm phổi. Vi khuẩn Mycobacteria không điển hình cũng gây viêm phổi. Legionellae phát triển đặc biệt trong ống nước, gây viêm phổi nếu hít phải. Escherichia coli và enterococci, như vi khuẩn đường ruột, có thể xâm nhập vào nước uống qua nước mặt. Quy định về Nước uống của Đức đã đặt ra các giá trị ngưỡng, đặc biệt cho các chỉ số phân như E. coli (0 CFU/100 ml); Các thử nghiệm cho Pseudomonas aeruginosa cũng được tiến hành đối với các mẫu được giao trong các thùng kín. Giá trị ngưỡng là 0 CFU/250ml. Các công ty cấp nước cũng kiểm tra tổng số lượng vi sinh vật (tối đa 100 CFU/ml).

Bà tiếp tục giải thích rằng nước uống do đó có số lượng vi sinh vật thấp và không chứa mầm bệnh với nồng độ phù hợp. Tuy nhiên, nước đã phủ một quãng đường dài trước khi được sử dụng để tái xử lý nội soi; Điều này có nghĩa là chất lượng vi sinh của nước có thể đã bị ảnh hưởng tiêu cực một lần nữa bởi các khoảng chết, màng sinh học, v.v.

Màng sinh học là các quần thể vi khuẩn được tìm thấy trên hầu hết các bề mặt ẩm; chúng được cấu tạo từ chính các vi sinh vật và các chất polymer ngoại bào (EPS), đồng thời cũng có thể chứa vi sinh vật gây bệnh. Bà Schmidt chỉ ra rằng vi sinh vật cũng có thể nhanh chóng phát triển trên các ống nội soi không được làm khô đủ; sự tăng trưởng theo cấp số nhân sau đó dẫn đến ô nhiễm đáng kể.

Tiếp theo, bà Schmidt nói về các yêu cầu vi sinh vật mà nước sử dụng trong lần rửa cuối cùng phải đáp ứng. Nó phải có chất lượng vi sinh hoàn hảo – nhưng điều đó có ý nghĩa gì? Ở đây, các yêu cầu dành cho nước rửa cuối cùng trong các chỉ thị khác nhau đã được áp dụng: Tuyên bố quan điểm của ESGENA (Hiệp hội Tiêu hóa và Nội soi châu Âu) yêu cầu chất lượng nước uống, nhưng khuyến nghị sử dụng nước vô trùng. Schmidt cho biết các yêu cầu trong EN ISO 15883-4 về cơ bản rõ ràng hơn, quy định số lượng vi sinh tối đa 10 CFU/100 ml thay vì chất lượng nước uống – mẫu nên được lấy tại ống nước vào buồng EWD chứ không phải từ, ví dụ, giếng bơm. Chỉ bằng cách đó mới có thể rút ra kết luận về chất lượng nước dùng cho lần rửa cuối cùng. Nếu mẫu nước được lấy trước EWD, nước trong EWD vẫn có thể bị ô nhiễm, ví dụ như bởi bất kỳ màng sinh học nào có mặt. Điều đó có nghĩa là nội soi cũng sẽ bị nhiễm bẩn trong lần rửa cuối cùng.

KRINKO (Ủy ban Vệ sinh và Phòng ngừa Nhiễm trùng tại Viện Robert Koch) đã kêu gọi chất lượng nước uống, nhưng giải thích rằng nước máy hoặc nước cất không tiệt trùng thường không đủ vì chất lượng nước uống thường không còn tại địa điểm tái xử lý; Khử trùng nước, lọc vô trùng hoặc chiếu xạ UV trong EWD được khuyến nghị. Cuối cùng là hướng dẫn do DEGEA, DGKH (Hiệp hội Vệ sinh Bệnh viện Đức), DGSV (Hiệp hội Cung cấp Vô trùng Đức) và AKI (Nhóm Công tác Chuẩn bị Dụng cụ) soạn thảo: hướng dẫn này dựa trên tiêu chuẩn EN ISO 15883-4 (tối đa 10 CFU/100 ml). Nói chung, không nên có vi sinh vật gây bệnh trong 100 ml (pseudomonad, mycobacteria không điển hình, có thể là legionellae). Điều quan trọng là áp dụng các yêu cầu cho nước ngay tại điểm sử dụng: ống nước đầu vào EWD hoặc trước khi rửa thủ công lần cuối cùng.

Nước nên được phân tích trong quá trình xác thực, đầu tiên theo khoảng thời gian ngắn, sau đó theo chất lượng nước tại địa điểm tương ứng (phân tích rủi ro). Marcus Arnold, Hartmann Pure Water Technologies, đã nói về các hệ thống xử lý nước, đặc biệt dành cho các hệ thống xử lý nước (EWD). Ông cho biết không có một tiêu chuẩn duy nhất điều chỉnh chất lượng nước, nhưng chủ đề này đã được đề cập trong một số tiêu chuẩn, ví dụ như EN 15883-1 và -4 và EN 285 (Chất lượng nước cho các quy trình tiệt trùng).

Trích dẫn EN 15883-1, Arnold giải thích rằng các tiêu chí được quy định riêng cho quy trình và bước rửa cuối cùng. Ví dụ, nước khử khoáng phải được sử dụng trong bước xả cuối cùng; Độ dẫn nước nên dưới 15 μS/cm. Độ cứng của nước thay đổi rất nhiều ở từng địa phương. Ít nhất là cần có nước uống chất lượng vi sinh.

Điều gì sẽ xảy ra nếu sử dụng nước chưa qua xử lý? Các vết cặn, vết canxi nước có thể được tìm thấy trong buồng vệ sinh cũng như trên dụng cụ. Arnold nhấn mạnh rằng các cặn silicat rất khó loại bỏ trong buồng làm sạch. Ăn mòn bị hố cũng là một rủi ro.

Arnold đã trình bày nhiều loại hệ thống làm mềm nước khác nhau. Trong hệ thống làm mềm, hàm lượng muối và độ dẫn điện thậm chí còn tăng nhẹ sau khi làm mềm, do đó nước này không phù hợp cho lần rửa cuối cùng. Trong các hệ thống trao đổi ion hỗn hợp, tất cả các thành phần muối được loại bỏ và nước được giải phóng. Nhờ độ dẫn điện thấp, nước này cũng có thể dùng cho lần rửa cuối cùng. Trong thẩm thấu ngược, nước được ép dưới áp suất qua một màng, loại bỏ 99% tất cả các hạt (muối, vi khuẩn, các chất ô nhiễm khác). Trong điện ion hóa (EDI), bao gồm điện phân và trao đổi ion, giá trị dẫn điện trong dung dịch pha loãng được giảm xuống dưới 1 μS/cm trong quá trình điện hóa. Arnold đã giải thích về thiết kế của một hệ thống xử lý nước hoàn chỉnh và các thành phần của nó. Các hệ thống này cũng có thiết kế tương đối tiết kiệm không gian. Chi phí mua sắm cho hệ thống thẩm thấu ngược, có hoặc không có EDI, rất cao, trong khi chi phí mua sắm cho các hệ thống trao đổi ion hỗn hợp lại thấp. Ngược lại với chi phí vận hành, do đó lịch trình khấu hao hoàn toàn hợp lý.

Patricia Müller, không chứa nước, đã báo cáo về việc cung cấp nước có chất lượng vi sinh hoàn hảo khi tái chế nội soi. Chất lượng nước dùng cho lần rửa cuối cùng đặc biệt quan trọng – nếu điều này dẫn đến tái nhiễm, kết quả xử lý lại sẽ bị đe dọa. Dựa trên Khuyến nghị của KRINKOBfArM*, nước dùng cho lần xả cuối cùng phải có chất lượng nước uống và không chứa vi sinh vật gây bệnh tùy chọn. Khuyến nghị nêu rõ điều này có thể đạt được bằng cách lọc vô trùng.

Müller giải thích cách hoạt động của bộ lọc nước vô trùng. Chúng có thể lọc hiệu quả vi khuẩn truyền qua nước, như pseudomonads, bằng cách cho chúng đi qua màng có kích thước lỗ 0,2 μm và giảm số lượng vi sinh vật xuống 7 log.

Các bộ lọc như vậy có thể được sử dụng ở đâu trong quá trình xử lý nội soi lại? Để rửa cuối cùng trong xử lý thủ công, có thể sử dụng bộ lọc vô trùng đầu cuối tại điểm lấy mẫu hoặc lắp vào thiết bị phun nước. Điều quan trọng cần lưu ý là tuổi thọ của các bộ lọc này. Hơn nữa, chúng không nên ngâm trong dung dịch tẩy rửa hoặc bị nhiễm bẩn do tiếp xúc với nước bắn tóe. Ổ lọc nên được khử trùng hàng ngày.

Để tái xử lý tự động, nước xả cuối cùng được khử trùng bằng cách đun nóng hoặc chiếu tia UV hoặc lọc vô trùng. Trong trường hợp này, nên lắp đặt bộ lọc vô trùng giữa bộ trao đổi ion và EWD; Tuổi thọ của bộ lọc phụ thuộc vào thể tích dòng chảy. Trong trường hợp EWD, cần lưu ý rằng có thể có nhiều cửa vào nước, mỗi cửa đều phải được bảo vệ bằng bộ lọc.

Sau các câu hỏi từ khán giả, một số mẹo thực tiễn bổ sung đã được đưa ra: Verona Schmidt giải thích rằng việc lấy mẫu nên luôn được thực hiện tại cửa nước vào buồng EWD thay vì ví dụ từ giếng bơm. Trong khi kiểm tra nước lấy từ giếng bơm sẽ kiểm tra nước EWD, đồng thời nó còn phát hiện thêm các tác động do chu trình tái xử lý cũng như EWD gây ra. Khi lấy mẫu này, như thường thấy trong thực tế, điều quan trọng khi diễn giải kết quả là phải xem xét tất cả các nguồn tiềm ẩn gây ô nhiễm trong EWD và tái chế không đầy đủ. Ulrike Beilenhoff nhấn mạnh rằng chai làm sạch quang học cũng nên được đổ đầy nước vô trùng vì nếu không vi khuẩn phát triển nhanh có thể xảy ra – điều này cũng đúng với các hệ thống bơm bị bỏ không trong thời gian dài.